“Wat te doen als een boos kind de gevoelsreflectie in speltherapie als een aanval beleeft?”


Inleiding en probleemstelling

Op een school voor Speciaal Basisonderwijs behandelde ik een jongen (J.) van 12 jaar met de hulpvraag: help mij mijn boosheid te verminderen. Hij werd omstreeks het 8e/9e jaar vanuit het reguliere basisonderwijs op een SBO-school geplaatst en vertoonde onder meer kenmerken van hechtingsproblematiek. Een lange-termijndoel van de therapie was het versterken van de emotieregulatie. Hij kon thuis urenlang boos zijn. Hij had in de beginfase van de therapie moeite met gevoelsreflecties over boosheid; soms leek hij dit als een aanval te ervaren.

Bij een gevoelsreflectie als: “Dat is een rotgevoel” of “Je voelt je boos”, antwoordde J. aanvankelijk “Nee” of “Niet”. “Nou, dat kan hoor, jij weet het beste hoe jij je voelt van binnen”, zei ik dan. Eén keer zei hij: “Oké, als jij zegt dat ik geïrriteerd ben, dan ben ik geïrriteerd”. “Nee hoor, het is jouw gevoel, jij mag het zeggen hoor”, zei ik.

Ik had het gevoel: als ik vaker gevoelsreflecties over boosheid ga geven, gaat hij zijn best doen om zijn boosheid te verdringen, ondanks dat ik zei: “Je mag boos zijn in de spelkamer hè, daar is de spelkamer voor”.

Dit bracht mij tot de verkenning van affectief mentaliserende interventies en hoe deze een rol kunnen spelen bij het ondersteunen van de emotieregulatie bij deze doelgroep.

Het vermogen om te mentaliseren kan zich stabiel ontwikkelen binnen een veilige hechtingsrelatie (Bateman, Fonagy, 2007). Bij J. uit mijn stagepraktijk was er tijdens de vroege hechtingsfase sprake van een lastige interactie tussen omgevingsfactoren (postnatale depressie bij de moeder) en genetische kind-factoren, namelijk ADHD en trekken van ASS en ODD. Daardoor is de hechting en het proces van mentaliseren niet op een optimale manier verlopen.

Vraagstelling: Hoe kunnen affectief mentaliserende interventies een rol spelen in de speltherapeutische behandeling van (boze) kinderen met hechtingsproblematiek en problemen in de emotieregulatie? Ik wil mij met name richten op de beginfase van de speltherapie, want daarbij was het opvallend dat gevoelsreflecties lastig te verdragen waren. Naarmate de speltherapie in de midden- en eindfase terechtkwam werd het probleem minder relevant.

Theoretisch kader

Mentaliseren

Mentaliseren is denken en voelen over het denken en voelen van de ander en van jezelf (Allen, Bateman & Fonagy, 2019). “Onder mentaliseren wordt verstaan het veelal onbewuste vermogen permanent in de interactie met een ander uit te gaan van het feit dat de ander, net als jezelf, een interne wereld heeft met gevoelens, gedachten en verlangens, die verschilt van die van jou. Je kan betekenis geven aan het gedrag van anderen en aan dat van jezelf” (rino.nl). Mentaliseren wordt in een recent, verkennend onderzoek naar veertig speltherapeuten gedefinieerd: “Woorden geven aan wat wordt gezien in spel, waardoor het kind zich begrepen en gesteund voelt in zijn of haar zelfvertrouwen, zodat het steeds meer durft te exploreren” (Axline, 1947; Landdreth, 2012; Ray, 2011 in: Brunsmann & Kluin-Haster, 2019). -Mentaliseren en -het kind empathisch volgen, werden in dit onderzoek benoemd als subcategorieën van client-centered werken.

De Mentaliseren Bevorderende Kinder Therapie (MBKT), sluit nauw aan bij de gehechtheidstheorie, omdat de basis voor het mentaliserend vermogen ontstaat in de hechtingsfase. Verschillende publicaties verwijzen hiernaar (Bowlby, 1969; Bateman et al., 2007). In eerste instantie ontstond op basis van de MBKT-literatuur een behandelprogramma voor volwassenen met bipolaire stoornissen, en later ontstond er een behandelstrategie voor kinderen (MBKT) die moeite hebben met intieme relaties of onveilige situaties (Verheugt-Pleiter, Schmeets & Zevalkink, 2010).

Volgens het NPI (2019) reageren kinderen die niet mentaliseren met woedebuien, controleverlies en soms met zelfbeschadiging. Ze hebben niet het vermogen om zich beweegredenen te kunnen voorstellen achter gedragingen en uitingen van juffen, meesters, ouders of vriendjes in de klas. Daardoor ontstaan er boosheid en agressie bij stress, en in relaties met anderen. Het niet kunnen mentaliseren kan leiden tot paniek en dissociatie. Mentaliseren, kunnen doen alsof en spel zijn bij kinderen nauw met elkaar verweven.

Wat is de rol van mentaliseren bij emotieregulatie?

Emotieregulatie is een gevolg van mentalisatie. Emoties bestaan uit een somatisch-fysiek aspect, een behoefte, en een rationele, in seconden gemaakte inschatting (Verheugt-Pleiter et al., 2010).

Emotieregulatie ofwel affect-regulerend werken betekent dat de therapeut een positieve relatie opbouwt met het kind, waardoor de vaardigheden en de gedragsuitingen die ontstaan door responsief opvoeden ervaren kunnen worden (Howe, 2006; Van Beemen, 2015). Het kind leert emoties bij zichzelf (h)erkennen. Dit houdt ook in het herkennen van lichamelijke sensaties en gewaarwordingen bij de emotie, het herkennen van gedrag behorende bij deze emotie, het daadwerkelijk begrijpen van het ontstaan van emoties en het kunnen kijken naar de context waarin de emotie is ontstaan (Van Heycop ten Ham, Hulsbergen & Bohlmeijer, 2014; Hulsbergen, 2012). Maar onveilig gehechte kinderen staan hier vaak niet voor open, omdat ze bij hun ouders niet geleerd hebben te mentaliseren. In onderstaande alinea leg ik het verband uit tussen nauwelijks kunnen mentaliseren en onveilige hechting.

De verzorger, veelal de moeder, reflecteert of spiegelt de interne toestand van de baby dagelijks. “Oh, ben jij een beetje boos?” De moeder trekt op speelse wijze een boos gezicht. De moeder is zelf niet echt boos, zij is gespeeld boos. Dit wordt ook wel gemarkeerde emotie genoemd. De speelsheid daarbij geeft psychische ruimte (Smeijsters, 2008). Moeder en baby staan voortdurend in een affectieve uitwisseling met elkaar. “De primaire ervaring van bijvoorbeeld boosheid van de baby wordt door de moeder beleefd, verwerkt en ‘teruggegeven’” (Verheugt-Pleiter et al., 2010, p. 13). Hierdoor wordt het vermogen van het kind bevorderd om zelfrepresentaties te ontwikkelen van gemoedstoestanden (Allen et al., 2019). Bij dit ‘spelenderwijs’ ofwel ‘gemarkeerd’ teruggeven van de emotie is het van belang dat er voldoende verschil is tussen de primaire emotie van het kind en de ‘gespeelde’ secundaire uiting van de moeder. Dan krijgt het kind de psychische ruimte om het verschil te gaan ervaren tussen de eigen emotie en de spiegeling van de moeder. Deze affectieve uitwisseling is het begin van een gezonde hechting en de basis voor het mentaliserend vermogen, wat uiteindelijk bij de peuter (3-4 jaar) leidt tot het zelfstandig kunnen denken en voelen (mentaliseren) over o.a. vier basisemoties: boos, bang, blij, bedroeft (Verheugt-Pleiter et al., 2010).

Samenvattend: emotieregulatie is een gevolg van mentalisatie. De verzorgers van het kind of de therapeuten helpen bij het ontwikkelen van een zogenoemde secundaire representatie (Allen et al., 2019).

Interventies

Bij het teruggeven van gevoelsreflecties zegt een speltherapeute bijvoorbeeld: “Je voelt je nu heel boos”, of wat minder gedifferentieerd, om wat meer openheid te laten voor het kind: “Je hebt nu een rotgevoel”.

Volgens de MBKT-literatuur is dat in de beginfase niet de bedoeling: “het is een tactische fout om gevoelens te gaan bespreken, die door het kind nog niet herkend worden op gedragsniveau. Soms is er alleen een vage, somatische toestand (gespannen spieren, buikpijn)” (Verheugt-Pleiter et al., 2010, p.115). Pas als het kind tijdens de therapie zelf accuraat een gevoel kan identificeren begint er een exploratie op gang te komen, maar dan is de therapeutische relatie vaak al opgebouwd en zijn we drie tot tien sessies verder. Naarmate het kind onveiliger gehecht is kan dit zelfs nog langer duren. “Je moet de belevingskant vanuit het kind expliciteren en nauw aansluiten bij waar hij op een dieper gelegen niveau mee bezig is. In het werken met kinderen met mentale processtoornissen blijkt het verbaliseren van affect soms buitengewoon lastig. Als kinderen er nog niet aan toe zijn, te weinig mentale ruimte hebben, voelen ze een gevoelsreflectie vaak als een aanval” (Pleiter et al., 2010, p. 120). Als de therapeut dan toch meeleeft met het gevoel van boosheid van het kind kan dat door het kind als een ongevraagd binnendringen in de binnenwereld worden ervaren. Het gaat om een nauwkeurig, gevoelsmatig afstemmen wanneer emoties wel of niet benoemd mogen worden.

Samenvattend: Vanuit de werkwijze van de MBKT worden in de beginfase van de therapie geen gevoelsreflecties gegeven bij kinderen die niet kunnen mentaliseren.

Interventies in de beginfase: aandachtregulatie

In de beginfase komen sommige kinderen met hechtingsproblematiek moeilijk tot spel, omdat ze rusteloos of overspoeld zijn door gebeurtenissen uit het schoolleven, zoals mijn therapiekind J. Wat kan je dan doen volgens de MBKT-literatuur?

De MBKT heeft, op basis van de literatuur van Greenspan (1997), aandachtregulatie als overkoepelend begrip gekozen voor interventies die je in de beginfase direct kunt toepassen bij deze doelgroep.

Aandachtregulatie is een toestand van rustig gerichte aandacht van de speltherapeut naar het kind. Dit helpt het kind zijn aandacht vast te houden en te verdelen bij het spel, en het helpt ook bij het oefenen in impulsbeheersing. De cliënt-georiënteerde speltherapeut is intensief getraind in aandachtregulatie. De speltherapeut verwoordt daarbij in de beginfase onder meer wat het kind in de spelkamer doet. Door de veilige, rustige sfeer en de oprechte aandacht van de speltherapeut voor het spel of de bezigheden van het kind komt het kind tot rust. De speltherapeut beschrijft onder meer het handelen: ondersteund door knikken, hummen en steunen, is als basis aanwezig in het contact; alsof je met een “breiwerkje” aanwezig bent (Van Diggelen, werkcollege, 2018). Dit komt sterk overeen met de MBKT-literatuur: het gaat in de beginfase nog niet eens zozeer om “de inhoud van wat gezegd wordt, als wel om de ritmische structuur ervan als basis voor het contact” (Verheugt-Pleiter et al., 2010, p. 103).

Greenspan (1997) geeft aan dat er bij kinderen met hechtingsproblematiek vooral gewerkt moet worden aan het bijdragen aan een toestand van rustig gerichte regulatie, zoals beschreven in de vorige alinea, en aan het vermogen tot contact leggen, het werken aan grenzen – de basis voor intentioneel gedrag – en het geven van werkelijkheidswaarde aan de eigen stijl van interacties van het kind (zie Bijlage I). In therapieën voor kinderen met hechtingsstoornis moet volgens de MBKT eerst langdurig met aandachtregulatie gewerkt worden voordat het over gevoelens kan gaan.

Hiertoe behoort in de beginfase ook het meespelen met door het kind voorgeschreven spelhandelingen.

Het kind uit de MBKT-doelgroep heeft bij aanvang vaak de behoefte om te weten wat er in het hoofd en hart van de speltherapeut omgaat (Verheugt- Pleiter et al., 2010). Het gaat dan om het type interventies als: “Jij bent misschien bang dat ik...” Of: “Je ervaart mij als...” Als de speltherapeut op deze manier de projecties van het kind een plek kan geven leidt dat tot integratie en krijgt het kind de ervaring begrepen te worden (Verheugt-Pleiter et al., 2010).

Samenvattend: in de beginfase van de therapie is langdurige aandachtregulatie passend bij de MBKT-doelgroep. De belangrijkste interventies die vallen onder aandachtregulatie zijn volgens speltherapeuten en de MBKT onder meer: de eigen stijl van het kind serieus nemen, beschrijven van wat het kind doet, contact maken en meespelen. Dit draagt bij aan de ervaring van ‘begrepen’ worden (Verheugt-Pleiter et al., 2010).

Affectief-mentaliserende interventies

“Affectregulatie bestaat voor een belangrijk deel uit het geven van werkelijkheidswaarde aan de ervaringen van het kind: door het kind serieus te nemen in zijn belevingen, gaan deze meer bestaan” (Verheugt-Pleiter et al., 2010, p. 120).

Affectief-mentaliserende interventies die volgens de MBKT na de beginfase wél kunnen zijn: het spelen binnen grenzen, het geven van werkelijkheidswaarde aan gemoedstoestanden en het afleiden van tweede orde-affectrepresentaties (dit wordt toegelicht in onderstaand voorbeeld). Dit zijn allemaal interventies die sterke overeenkomsten vertonen met de cliënt-georiënteerde speltherapie, waarbij de therapeut meespeelt met het kind en na verloop van tijd ook tegenspel geeft. Allereerst wordt er zowel door de speltherapeuten als door de MBKT-therapeuten vaak een tijdje meegespeeld, zowel door het geven van actief commentaar (in speltherapie bestaat een speelse variatie ‘ondertitelen als radioreporter’) als door letterlijk mee te spelen. Daardoor bevordert de therapeut het spel van het kind, met de bedoeling om een transitional space (Verheugt-Pleiter et al., 2010) te laten ontstaan, waarin het kind zich overgeeft aan verbeeldend spel.

“Werkelijkheidswaarde geven aan innerlijke affectieve belevingen is heel belangrijk en soms voor een kind de eerste keer dat het gebeurt” (Verheugt-Pleiter et al., 2010, p. 125). Vaak verhult boosheid andere affecten zoals bijvoorbeeld angst, vandaar dat ik er hier wat voorbeelden over geef. Als de therapeut tijdens het spel een angst van het kind (h)erkent is dat affectief representeren van de angst een eerste orde-affectrepresentatie. Als het kind dit uiteindelijk tijdens het spelen zelf kan, zelf kan herkennen en verwoorden dat het zich angstig voelt, is er sprake van een tweede orde-affectrepresentatie van de angst. “Als de realiteit veilig genoeg is geworden, kan het kind de functie van de therapeut als representator van affecten langzamerhand gaan internaliseren” (Verheugt-Pleiter et al., 2010, p. 125).

Een voorbeeld uit de MBKT-therapie van client Maartje

“Het poesje dat door M. wordt gespeeld klimt op het dak, maakt hoge gilgeluiden en dreigt van het dak af te vallen. Dit spel herhaalt zich diverse keren. De therapeut (T.) speelt de prinses. T. probeert het gevoel van het poesje waarmee Maartje speelt te peilen door vragen in het spel te stellen zoals: “Wat doet het poesje op de toren, zal zij er wel af komen?” Of: “Door wie wordt het poesje gered?” “Gaat het arme poesje vallen?” “Zal zij op haar pootjes terecht komen?” Dan laat de therapeut de prinses zeggen: “Doe niet zo gevaarlijk poesje”. Hierop geeft Maartje aan dat het poesje bijzondere dingen kan. T. zegt dan: “Zou het poesje denken dat zij alles kan?” Tenslotte zegt T.: “Prinsesje wordt er bang van” en voegt ze er aan toe: “Zou het poesje bang zijn?” (Verheugt-Pleiter et al., 2010, p. 125).

Deze affect-regulerende interventie die werd gemaakt door een MBKT-therapeut is vergelijkbaar met wat een speltherapeut doet. Omdat het kind non-verbaal duidelijk maakt dat er angst in het spel is, kan de therapeut dit benoemen vanuit het personage dat hij of zij speelt. Omdat het een spelfiguur betreft en niet het kind zelf, is het kind toleranter en kan het gaan experimenteren met de benoemde affecten (Verheugt-Pleiter et al., 2010, p. 125). Er is hier sprake van een overeenkomst met de speltherapie, waarin deze acties van de therapeut ook wel tegenspel worden genoemd. Het leren mentaliseren, waar het onveilig gehechte kind zoveel moeite mee heeft, wordt hier op een veilige manier ‘geoefend’.

Onderzoek naar praktijkervaringen

Voor dit artikel werden vier semi-gestructureerde interviews gehouden met speltherapeuten. De respondenten waren allen ouder dan 45 jaar en hadden minimaal 12 jaar werkervaring. Ze zijn gevonden via de website NVVS en via de sneeuwbalmethode in de kennissenkring rond de opleiding speltherapie van de Hogeschool Inholland. De interviewvragen werden opgesteld naar aanleiding van de aanbevolen affectief-mentaliserende interventies uit de vakliteratuur (MBKT). Ik poog met behulp van deze diepte-interviews een verbinding te leggen tussen theorie en praktijk (Baarda, 2013).

Resultaten

Hier beschrijf ik de resultaten van de vier semi-gestructureerde interviews met speltherapeuten (S1 t/m S4) en mijn stagepraktijkervaring met J. De bevindingen heb ik samengevat per interventie.

Interventie: aandachtregulatie in de beginfase

“Zeker geen gevoelsreflecties teruggeven in de beginfase”, want dat is volgens S1 “teveel een invulling aan agressie, en dat is slechts het verdedigingsmechanisme dat de jongen kiest”. S1 geeft in de therapeutische relatie nooit de gevoelsreflectie “Ik zie dat je geïrriteerd/boos bent.” “Veel beter is het”, zegt S1, “om aan te sluiten bij die laag daaronder, waar het kind zelf zit. Want als je teveel gaat therapieën en gevoelsreflecties gaat geven, dan zal het kind steeds stiller worden. Het moet echt een lekker speluurtje worden voor het kind, want dan heb je veel meer kans dat het kind zich gaat openen”.
‍
S1 is er op gebrand om het kind zo spoedig mogelijk, desnoods via spel-uitlokkende technieken, aan het spelen te brengen, ook als het kind helemaal niet wil spelen. Zij probeert de belevingskant van het kind te expliciteren via de tegenrollen in het spel. S1 probeert het kind van binnenuit te zien en zorgt dat het kind spelervaringen gaat beleven. Via de tegenrol toont zij dat ervaringen van onzekerheid of bijvoorbeeld het verlangen naar een vader (wat onder de boosheid van een jongen lag) gedeeld kunnen worden in het spel.

S2 geeft in de beginfase eveneens geen gevoelsreflecties bij kinderen die het zichtbaar moeilijk hebben en er tijdens de eerste sessies boos en gespannen bij zitten.

S2 zegt: “Als kinderen gevoelsreflecties in de beginfase moeilijk vinden ga ik bevestigen wat ze wel doen, wat ze kiezen bijvoorbeeld, of wat ze zich mogelijk afvragen. En die gevoelsreflecties doe ik dan nooit, dat is te bedreigend”.

In feite gaat S2 dan empathisch volgen en ondersteunend mentaliseren, wat in de MBKT aandachtregulatie genoemd wordt. Soms verplaatst zij de spanning van het kind naar zichzelf.

S3 geeft wél vanaf de beginfase gevoelsreflecties terug. Als het kind de gevoelsreflectie niet herkent, probeert zij het een week later nogmaals, maar zij wacht wel op de herkenning bij het kind. Zij legt het gevoel nooit op: “Als het voor jou niet klopt, dan klopt het voor jou niet, hoor”.

S4 begint bij aanvang altijd met de hamvraag: “Waarom zit jij hier?” Vervolgens spreekt hij direct over gevoelens, maar bij kinderen die het daarbij heel moeilijk hebben gaat hij over op aandachtregulatie.